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毒舌歯科医の診療室
診療時間の多くを会話に割いてもまだ話足りない男(毒舌らしい)のひとりごと。

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4月からの診療報酬改定について

本日は来月から改定される保険診療の講習会に参加してきました。
このままでは保険歯科医療の質の低下が避けられないと言う危機感を多いにもちましたので、ややタブーかなと思われますがお話ししたいと思います。正直これほどまでにひどいとは思っておりませんでした。今回の改定で診療報酬は全体で3.16%の引き下げという事でしたが、実際の所10%ぐらいに相当すると思われます。すなわちよく行われる治療についてことごとく大きく下げられているという事です。かなりショックを受けているため、不適切な表現、お見苦しい点などございましたらすみませんが後から訂正させていただきます。

歯科医には複数の顔があって、治療中痛みを取り除いたときは仏様に見え、その後、治療費の清算になるとの顔に見えるという冗談?もあるぐらいなのでお金の絡む話に関しては私たちは患者さんにとってになります。ですからこの改定についての判断は皆様にお任せいたしますが、今後起こりうる事態についてぜひ一緒に考えていきたいと思います。

1.歯科医の収入はあまり変わらない
まず始めに、私たち歯科医師が受け取る収入はあまり変わらないだろうという事です。
言い換えればなんとか変わらないように頑張るしかないのです。
以前よりこちらのブログをお読みいただいている方にはご理解いただけるかと思いますが現在の歯科医療はもうすでに限界を超えつつあります。

何しろ原価率があまりにも高すぎるのです。もちろん自分の技術料は最初から入っておりません。ですからどこで削るかと言うと技工士さんへの支払いや使用する材料(安いもの)という事になります。技工士さんが気を悪くされるかもしれませんが、はっきり言わせていただくと、私はあの料金で技工をする気にはなれないぐらい安くなっています。それでも削りたい『先生』は中国などに出したりしているようです。物の精度を追求する世界においては安かろう悪かろうと考えてほぼ間違いありません。

原価を削った後に考えるのは数をさばく事です。なにしろ薄利ですからたくさん治療しなければいけません。おそらく今まで様子を見ましょうと言っていた歯(すなわちやらない方が良い歯)は一斉に手をつけられる可能性があります。

そこまでして儲けたいのかと感じられるかもしれません。ですが私たちの収入ももはや限界なのです。歯科は医科の中でも特殊で基本的には開業が最終目標となり、それに際しては億近い借金を抱える事になります。この借金と従業員の給料を稼がなくてはならないのです。それが頑張らなくてはならないと書いた理由です。

ここで単純な計算を一つ。
AさんとBさんが100円の利益を得るためにどうしたら良いか考えました。
Aさんはがんばって原価を下げ、99円にする事に成功しました。
これを100円で100個売る事にしました。

Bさんはがんばって商品に付加価値をもたせる方法を考えました。
その結果原価は125円になりましたが150円で4個売る事にしました。

どちらも100円の利益を得られますが
Aさんにはお客さんから10000円を受け取る必要があるのに対し
Bさんは500円を受け取るだけで同じ利益を得る事ができるのです。

この10000円と500円は何を意味するのか、それは国と患者さんが医師に支払う医療費です。それでも自己負担は少ない方が良いと思われるでしょうが元々は先に自分が払った保険料です。したがって10000円の方は見かけ上少なく見えても多く支払う必要があると思います。多く払った分はどこに行くのか?医師の方にも残っていません。これは原材料費なので、資源のない日本は他の国から買う必要がある訳です。すなわち、医療費の多くは海外に出て行っているのではないでしょうか。

利益についてわかっていただいた所で、それじゃぁBさんが100個売ったら大金持ちではないかという難しい問題が出てきます。これに対しては、患者さんが良い歯医者を選んでいただくしかないと思っております。どれだけ一本の歯を治療するのに一生懸命(丁寧に)治療するか(すなわち付加価値です)、患者さんは治療費が高くなりますので真剣に考えていただけるようになるのではないかと思います。

仮に2000円の銀歯が2年しかもたないとすると4000円の銀歯でも5年以上もてば結果として安上がりになります(だいたい10年と考えます)。そういう長期にわたって安定する良い治療を行いたいと多くの歯科医師は思っております。
けれども、今の報酬では誰もがAさんにならざるをえないのです。

明日に続きます。
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今日は長文です。しかも歯科とはほとんど・・・

春、野球のシーズンになりました。日本ハムも開幕2連勝と、今年こそはという気持ちになるものの、何かもやもやとした感じがするのはやはり高校野球の一件からでしょうか。春の高校バレーも出場辞退がありました。語り尽くされた感はありますが、あえて私の考えを述べていきたいと思います。

最初に昔話を。もう15年以上前の話になりますがまだ鮮明に覚えています。

私は高校時代、サッカー部に所属しておりました。2年生の夏、国体から帰ってきた友人から私が国体の候補(根室地区なので大したことはない)に挙がっていたことを知り、来年こそはと思っていたころのことです。あれは試験準備期間中の出来事で、私たちの高校は試験期間1週間前から練習を30分間に制限されていました。その期間中に私の担任の先生が補習をしてくださることになり、私を含めたサッカー部3人は大会で休んでいた分を取り返すため、補習に出席したいと部活の顧問に許可をもらいに行きました。

「○○先生が世界史の補習をしてくださるそうなので、今日の部活を休ませてください。」赤点を取ると部活停止まである私の学校ですから当然、OKの返事がもらえるものと思っていました。けれども私たちに返ってきた言葉は

「それに出たら退部にするぞ」
というものでした。
私たち3人はランニングだけで終わる練習を休んだ位では問題ないだろうと考え補習に出席することにしました。脅し文句だけでまさか国体代表にもなったエースストライカー(私ではありません)とディフェンダーの要(これも違います)、近眼のため目つきの鋭いゴールキーパー(敵に知られるとまずい)の3人ものレギュラーをやめさせることはないだろうという計算もありました。

補習が始まって1時間過ぎた頃のこと、部活のチームメイトが教室に伝言を伝えにやってきました。

「○○(顧問)が明日退部届け持って来いって言ってたよ」そう言って私たちに退部届けの紙を持って来たのです。

そんな馬鹿なと思いましたが、どうしたら良いのか分らずにその日はそのまま帰宅しました。いま考えるとこの時に3人で話し合っておけばと後悔する時もあります。
帰宅した私は真っ青になっていたらしく、親から問いただされて相談したところ、やめたくないのなら次の日の朝一番に残りの2人を説得するのがいいだろうという結論になりました。1人は同じJRに乗っていたためその中で説得することができ、残り1人を学校で説得するはずでした。ところがもう1人は、よほど頭に来たのか、いつもより30分以上早く登校して退部届けを出していたのです。(ちなみにもう一本早いJRは始発で7時前に学校につきます。)

どうすることも出来なくなった私たちは、結局1人だけ辞めさせるわけにはいかないということで、一緒に退部届けを提出しました。
すると顧問の先生は、
「警告のつもりだったんだがな」
とても本心とは思えない台詞を吐きつつ、
「まぁ、やめたいんなら仕方ないな」
と言って退部届けをしまい込んだのでした。

私はあまりの悔しさに「こいつの前だけでは泣けない」と思いつつ、早々に職員室から退出したのを覚えています。

部活を辞めてからの高校生活は何かぽっかり穴があいてしまったかのようでした。卒業アルバムの部活紹介のページは未だに悔しさと悲しみがこみ上げてきてほとんど見られません。

かなり昔話が長くなりましたが、何が言いたいのかと申しますと、失われた時間は取り戻せないということなのです。多くの人にとって全力で部活動に打ち込めるのは高校生までで、それ以降は選ばれた、そのスポーツを生業にしようとする人たちでなければできなくなってしまうのです。

私も大学でもう一度がんばってみたいと思っておりましたが、結果は同好会程度にしか出来ませんでした。誰もそこまでの部活を望んではいなかったのです。結局、自分の体力の可能性について永久に知ることが出来なくなりました。

今回の野球やバレーボールの出場辞退の一件はこのようなことが全く考慮されていないとしか思えないのです。バレーボールの方は詳しくは調べていないので何とも言えませんが、野球の方に関しては今回出場するはずであった生徒には全く落ち度はありません。

連帯責任であるというのであればこういう考え方はいかがでしょう。
私が思うに甲子園という場は高校球児にとって就職試験あるいは入学試験に相当します。ここでの活躍いかんによってはプロ野球や大学などからスカウトされる可能性があるということです。そのような場を指導者自ら潰すことがはたして教育なのでしょうか?

学校内で誰かが喫煙した場合その学校あるいは同じクラスの生徒は全員入試や就職試験を辞退しなければいけないのでしょうか?
それは同列にすべきではないとお考えの方もいらっしゃるかもしれません。けれどもプロスポーツ選手という職業が確立されている今、スポーツも学業と同様に1つの努力のあかしとして正当に評価されるべきだと思います。

結局の所、今回の出場辞退は教育として必要なのではなく、学校のイメージダウンを避ける為のもので、学校の名を守る為に生徒が犠牲になったということではないでしょうか。ですから、今回に限って言えば仮に汚名を着せられても辞めるべきではなかったと思います。某政党の衆議院議員(こっちは、政党と自分の名を守る為に早く辞めるべきだったと思います。)とちょうど入れ替わった行動をするのが良かったのではないかと思います。

いつもこのような話題の時に出てくる有識者という方々がいらっしゃいます。
多くは大学の教授のようですが、この方達は自分が有識者と呼ばれることをどう感じておられるのでしょうか?私はあまりものを知らないこともありますが、たとえそうでなくとも有識者と呼ばれるのは嫌です。
今回もこの有識者の方達が新聞などで色々と語っておられます。いつも感じるのですが、自分たちの大学の生徒(特に未成年の新入生)が急性アルコール中毒などで病院に運ばれているのをご存じないのでしょうか?

大学の教授が飲酒に関して何かをコメントすればする程(指導が足りないなど)、自分の出来ないことを棚に上げているのが分らないのかと思ってしまいます。自分のことが分らない人間を有識者とは思えません。

最後に私の友人から聞いた言葉を。
ちなみに友人の父は歯科医(有名)です。

先生と呼ばれたらバカと言われていると思え。

大学を卒業した途端に、同級生の間でも○○先生△△先生と呼び合う状況を見てきた友人の父がお前はそうなるなよという意味で言ったそうですが、私はこの言葉を友人から卒業前に聞くことが出来て良かったと思っています。
私が『先生』をつけるのは、文字通り先に生まれた方々に対してのみです。

材料について~続き

前回、最初に開業のお話をしたところ、すぐにコメントを頂き逆にびっくりしております。大体の患者さんにお伝えしたと思っておりましたので、「~したつもりだった」というのは、あてにならないものだと感じております。

話は変わりまして今日は野球一色でした。日本人が世界で活躍しているのを見るとやはり嬉しくなります。

それでは前回の続きを

2.生産中止の商品
イ.キャビットG
 この辺からはややマニアックなお話になってくるので患者さんには分りにくいと思いますが、患者さんにどのような不利益が生じるのかを知っていただきたいと思います。認可の手続き上の不備?そんな様なことを業者さんが言っていたと思います。とにかく輸入できなくなったとのことで代用品を使うことになりました。

 ところで一体この商品は何なのかといいますと根の中(神経の管)を治療した後、仮のふたをする為に使います。ただそれだけの商品ですが、何といってもはずれにくく、取りやすいという点においては他の商品とは比較にならない位優れていました。他のメーカーの物などを試してみたものの未だ満足のいく商品は見つかっていません。この商品では一年以上患者さんが治療を中断してもふたが外れることがほとんどないため、大事に至ることはあまりなかったのですが、代用品に変えてからは2ヶ月もあればほとんどはずれてしまいます。

 その結果どのような問題が起こるかと言うと、歯の外側に比べ内側は非常に抵抗力が弱いことと、磨けない奥の部分まで開放されているため、わずかな期間で抜歯が避けられない程虫歯が進行します。このような状況に遭遇したときその歯の根の治療を開始したことを後悔してしまいます。他の診療所でもおそらく同様であると思いますので根の治療だけは中断しないようお願いします。

ロ.インプレッションペースト
 総入れ歯のかたどりに利用していた商品でしたが、良質な原料が確保できなくなったため、製造中止になってしまいました。(これもロシア?)
 製造中止の話を聞いてすぐ可能な範囲で購入しましたが、あと一人か二人分で終わりになりそうです。こちらの材料は私が歯科医師になって以来ずっと使ってきた材料なので、無くなった後どうするか大変困っております。

3.新しくなって良くなった商品
イ.ティッシュコンディショナー2
入れ歯の裏側に張る柔らかい材料です。従来の商品は白い物でしたが今回からピンク色になり、また柔らかさの持続期間がかなり長くなりました(今までのは1週間ぐらい)。
この商品を入れたきっかけは、ある寝たきりの患者さんから、「こんな白いのついてたんじゃ、恥ずかしくてオモテ歩けねぇや」と言われて、すぐに注文した商品です。
元々商品自体は知っておりましたが、なかなか慣れ親しんだ商品を変えるという事はできないため(患者さんを実験台にする訳にいかないため)このように言われてそれならと思った次第です。ですからこの患者さんには感謝しております。

このように、患者さんの苦情をなんとかしようとする事で新しい発見や、技術の進歩が得られる事は少なくありません。
だからといってすべての患者さんにそのように言われると間違いなくパンクしますので、程々でお願いします。

ロ.歯科医師
 といわれないように残りわずかな期間ですが全力で頑張っていきたいと思います。

歯科の道具や材料について

私のひばりが丘での診療もあと2週間となりました。最近は開業の準備等でブログの更新も滞ってしまい大変申し訳ありません。ブログ自体は病院とは関係ありませんので、引き続き更新していきたいと思います。よろしければこれからも見にいらしてください。

それでは今日のお話。
材料や道具の進歩は不可能であった治療を可能にしたり、治療の成功率を向上させるのにとても大きなウェイトを占めています。
大抵は新しい商品が出ると以前の物より優れている事が多い(当たり前)のですが、旧製品の方を好んで使用する場合もあります。
また、お気に入りの材料が生産中止になる場合もあり、その時は代用品を必死に探すこととなります。

1.注目している商品
イ.乳酸菌LS1(商品名:クリッシュ)
 お口の中では色々な細菌が善悪入り乱れて勢力争いをしています。その中に善玉菌(特に悪さをしないだけ?相対的な善?)である乳酸菌LS1をいれることにより悪玉菌(虫歯菌や歯周病菌など)の勢力を抑圧しようというのがこの商品の狙いです。乳酸菌は糖を分解して乳酸を産生することで虫歯の原因菌とされておりますが、このLS1は乳酸を産生するものの、一定濃度以上の乳酸下では死滅してしまう性質があるため、お口の中は常に中性付近で一定となるようです。
 ただいま、こちらの商品を一緒に試したい方を募集しております。ご希望の方はお申し出ください。
 ちなみに、LS1はお口の中の細菌らしいのですがどうやってとってきたのでしょうか?
もっとはっきり言うと

誰のお口から採取してきたのでしょうか?

某ガムのCMでお口の香りが福山雅治さんというのをやっておりましたが、もしもこの菌を福山雅治さんから採取できれば、まさにお口が福山さん!一粒で福山さんとのキスと同等の効果が得られます。木村拓哉さん味も同時販売中。売れるかどうかは分りませんがインパクトはありそうです。

いかがですか?

悪のりしすぎた所で次へ。

ロ.半導体レーザー
 今週から来週の月曜日の朝?まで借りています。これが無いと出来ないという治療は無いように思えますが、治療の効果という点で期待しています。印象としては、いまの生活における携帯電話みたいな物でしょうか?あったら便利だけど無くても問題ない。けれども一度使ってしまうとその便利さに手放せないと言った道具です。テレビで最近良く取り上げられていますので興味があって使って欲しいという方はお申し付けください。

ハ.電動歯ブラシ(ソニッケァー)
 昔の電動歯ブラシは介助が必要な人など自分の手で磨けない人の為の物という認識でした。けれどもそのような認識は音波歯ブラシが登場したことで一変しました。いまの電動歯ブラシ(音波歯ブラシ)は私たち(歯科医師)が自分で磨くよりも良く磨けるようになってきました。
歯ブラシは商品の性格上お試しというわけにはまいりませんので、全てを試したわけではありません。そのためこの商品が絶対一番良いとは申しません。ですがこの商品で十分満足が得られると思っております。興味がある方はお申し付けください。

次回は製造中止になったもの、改良されて良くなった材料について書きたいと思います

保険外(自費)診療について

前回のお話の中で保険外診療について、触れただけになっておりましたので今日はその点について述べていきたいと思います。

保険外診療について、皆さんのイメージはどのようなものでしょうか?
高い?綺麗?長持ち?歯医者の金儲け?

こんなところでしょうか?

私が考えるに保険外診療は3つのパターンに分けられると思います。

1.保険診療に全く代わりのない物
 インプラントや矯正などがこれに当たります。歯周病の治療で特殊な材料を用いて行う処置(歯を支える骨を再生する処置)もこれに当たります。

2.より機能的にする為の物
 保険外の義歯、保険で認められない形のブリッジなどです。
保険外の義歯とは金属床(直接見えない部分の床が金属になったもの)の義歯で利点として、薄い、硬い(たわまない)、熱伝導が良い(食べ物の温かさが分る)、金属のバネを見えにくくする、などがあげられます。
 残っている歯が少ないときブリッジを保険適用できないことがあります。適用できないから必ず持ちの悪い物になるかと言うとそんなことはありませんが、持ちが悪いのをどうしてもと言われやむを得ず(もちろん患者さんには説明してます)作製することもあります。

3.審美性向上のため
 虫歯の治療の後にはかぶせ物をしますが、銀歯の色を見せたくない場合や、プラスチックの修復がいずれ変色するのに対して変色させたくない場合などに用いる陶材の歯がこれに当たります。
 自分の歯を保存しつつ、歯を白くしたい場合に用いるホワイトニング(酸で表面を一層溶かす)という治療法もあります。

これらの他にも保険外の治療はありますが、必ずしも保険外の治療は優れているというわけではありませんので、興味のある方は費用と何年位保証してもらえるのか(矯正以外)、リスクはないのか等、疑問点を確認しておくことをお勧めします。

ちなみに私が保険外診療の中で価値を感じるのは1,2,3の順です。

歯科医VS患者さん?2

今日は前回の続きです。前回は眠気に負けて中途半端な所で終わってしまいました。

1.インフォームドコンセント(説明と同意)について

インフォームドコンセントという言葉をお聞きになったことがあるでしょうか?
歯科の領域ではかなり常識的になってきているとは思いますが、まだまだ不十分な点もあるかと思います。

説明に関しては
(イ)医師がしたいと思う治療の内容のみを説明する。
(ロ)患者さんが選びうる可能な限り全ての治療法について説明する。
(ハ)しない。
という選択肢があると思います。

まず(イ)の場合は1つの説明に対して患者さんは「はい」か「いいえ」で答えることになります。とても簡単ですが、患者さんの自由度はありません。「いいえ」と答えれば次の選択肢が提示されることとなりますが大抵は「はい」で終わってしまうようです。

次に(ロ)の場合、患者さんの選択肢が増え、色々な方法から選ぶことができます。ただし何においても自由というのは複雑な選択と責任がつきまとうため、多くの患者さんは「先生にお任せします」とおっしゃることになりがちです。これでは(イ)と変わらないため無駄な事のように思えます。けれどもそうではありません。多くの選択肢があることをまずは知っていただきたいのです。その多くの選択肢の中から歯科医師のおすすめを提示することになります。したがって責任についても歯科医師の方にあります。

最後に(ハ)の場合。あまりにもひどい場合は自分から聞いてみるしかありません。
それでも説明してくれない時は、信用できなければ転院するしかないかもしれません。

例えば、みなさんがバッグを買いに行くとします。
その際、必ず色々な店で比較して買うことになると思います。最初に目に入ったバッグをすぐに買うなどということはないはずです(空港などで使い捨てのバッグを買うときぐらいでしょう)。そこで皆さんは自分の目的にあったバッグを探します。機能重視、外見重視、ブランド重視など色々迷われることと思います。
歯も同様です。特にお口の中は自分では見えにくい物ですから、私たちが虫歯あるいは歯周病を指摘しておく必要がある訳です。ただしそれらは指摘であって、何もそうしなければいけないという物ではありません。
店員に最高級のブランドバッグを見せられたからといって、必ず買わなくてはいけないわけではないのと一緒です。後は、皆さんが提示された治療にそれだけの価値観を見いだせるか否かということになり、ここは歯科医の口の見せ所です。ブランド品はつい断れなくて買ってしまうという方、ここががんばりどころです。しっかり判断してください。なにより歯科医師を自分より上に見てはいけません。対等です。そういうのもあってハンバーガーショップを例に出したのです。
もちろん、断れなかったとしても受けた治療がまともでさえあれば、むしろ歯科医が考える理想的な治療を受けられたわけですから損にはならないと思います。
保険外(自費診療)については後日述べたいと思います。

2.なぜ1本で終わらないのか?

歯は1本ずつで存在しておりますが、お口の中全体でバランスをとりながら機能しているため、歯の治療は必ず全体を通してみていかなければなりません。1本の歯を治療する際、その1本の歯を悪くした原因が他の歯にあることや、その1本の歯が他の歯の状態を悪化させている、そういったことが珍しくないからです。
そうは言ってもなかなか納得できるものではないと思います。ただ言っておきたいのは、
歯科医師もそんなに悪い人たちばかりではありません。ただひたすらに治したい、健康になるお手伝いをしたいだけなのです。そうして得られる満足感が何よりの報酬なのです。
今日も偽善者モードにスイッチが入ってます。

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Author:katsuhisa.y
12月20日に開業いたしました。
年明けから本格的に始めます。

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